★あなたのお名前：

★あなたのメールアドレス：

★お住まいの地域：（選んでください）
【北海道/東北】北海道・青森・岩手・宮城・秋田・山形・福島
【関東】東京・神奈川・埼玉・千葉・茨城・栃木・群馬・山梨
【信越/北陸】新潟・長野・富山・石川・福井
【東海】愛知・岐阜・静岡・三重
【近畿】大阪・兵庫・京都・滋賀・奈良・和歌山
【中国】鳥取・島根・岡山・広島・山口
【四国】徳島・香川・愛媛・高知
【九州/沖縄】福岡・佐賀・長崎・熊本・大分・宮崎・鹿児島・沖縄
【海外】日本以外の外国

★あなたの性別：　男　　女

★あなたの生年月日：
　（1980/10/25というように西暦で書いてください。年令を自動計算するために日にちまで必要です）

★勤務先の業種：（派遣の場合は派遣先の業種）
【役所】市役所・警察署・消防署・郵便局・保険所　等
【団体】社団法人・財団法人・第3セクター・宗教団体　等
【学校】大学・高校・中学・小学校・幼稚園・専門学校　等
【教育/教養】幼児教室・カルチャースクール・語学学校　等
【医療】病院・医院・診療所・介護施設　等
【メーカー】工業製品から食品まで市販品の製造する会社。
【材料】デバイスや部材などを生産する会社。
【販売】卸・小売・商店・デパート　等
【サービス】旅館・ホテル・アミューズメント・飲食店　等
【金融】銀行・保険・信販・カード会社　等
【マスコミ】放送局・出版社・新聞社　等
【コンピュータ/IT】インターネット関連・ソフト/プログラム制作　等
【エネルギー/インフラ】電気・ガス・水道・通信・IT環境整備　等
働いていない・求職中・学生　等
上記にはない。（下のボックスに具体的に書いてください）
　　

★あなたの職務資格：
【経営職】自営業、ＳＯＨＯ等の経営責任者
【管理職】正社員で課長・副参事・主査以上
【一般職】正社員で係長・主任以下。労働組合がある場合は組合員となるべき資格
【派遣】派遣会社に所属し、他の会社へ派遣されている場合
【パート/アルバイト】正社員ではない準社員・パートタイマー・アルバイト
上記にはない。（下のボックスに具体的に書いてください）
　　

★あなたの仕事内容：(事務、営業、デザイナー、のように具体的に書いてください)


★お子さんの総人数：なし　　1人　　2人　　3人　　4人　　5人以上

★お子さんの性別と生年月日：（2000/07/07というように西暦で書いてください。年令を自動計算するために日にちまで必要です）
第1子：男　女　生年月日：
第2子：男　女　生年月日：
第3子：男　女　生年月日：
第4子：男　女　生年月日：
5人以上は右に上記のように書いてください。

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